Головна/Анкета_додаток 5
Анкета_додаток 5
Опитувальник для батьків або осіб, які їх замінюють, учня/вихованця
про самопочуття дитини з метою протидії поширенню коронавірусу (COVID-19)
(Заповніть анкету перед відвідуванням садочку)
про самопочуття дитини з метою протидії поширенню коронавірусу (COVID-19)
(Заповніть анкету перед відвідуванням садочку)
| 1.Прізвище, ім'я, по-батькові учня/вихованця | |
| 2.Дата народження учня/вихованця | |
| 3.Адреса проживання учня/вихованця | |
| 4.Місце навчання | |
| 5.Клас/група | |
| 6.Чи наявні у учня/вихованця наступні симптоми: | |
| Можна обрати кілька варіантів одночасно. Якщо дитину турбує інший стан, якого немає у списку, зазначте симптом у графі "Інше". | |
| У випадку, якщо дитина почувається добре, оберіть варіант "Hічого з переліченого" | |
| Так Ні | Підвищення температури тіла |
| Так Ні | Кашель, сухий кашель |
| Так Ні | Задишка |
| Так Ні | Лихоманка |
| Так Ні | Нічого з переліченого |
| Так Ні | Інше |
| 7. Чи звертався учень/вихованець до лікаря з приводу наявності симптомів, зазначених у попередньому питанні | |
| Так Ні Якщо «так», вкажіть дату звернення до лікаря | |
| 8. Чи робили дитині тест на коронавірус | |
| Так Ні Вкажіть дату | |
| 9. Чи перебував учень/вихованець у контакті з хворим на коронавірус | |
| Так Ні Якщо «так», скільки днів минуло з дня останнього контакту | |
| 10. Чи хворів учень/вихованець на коронавірус | |
| Так Ні Якщо «так», скільки днів минуло з дня одужання | |
| 11.Прізвище та ім'я Вашого сімейного лікаря | |
| 12.Згода на обробку персональних даних | |
| Погоджуюсь | |
| 13. Прізвище, ім'я, по-батькові особи, яка заповнювавала опитувальник | |
| 14. Контактний номер телефону батьків | |